Fragebogen zum Kennenlernen

Dieser Fragebogen soll keineswegs ein Gespräch ersetzen. Zur besseren Vorbereitung Ihres Besuchs in der Sprechstunde von Prof. Berghaus bitten wir jedoch um die Beantwortung einiger Fragen.

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Name, Vorname

Adresse

E-Mail

Telefon

Geburtsdatum

Aus welchem Anlass wünschen Sie einen Termin in der Sprechstunde (Grund der Anfrage)

Allgemeine Fragen

Waren Sie früher bereits in Behandlung bei Prof. Berghaus? Wenn ja, wann zuletzt?

Sind Sie früher bereits in der gleichen Angelegenheit operiert worden, die Sie jetzt zu Prof. Berghaus führt? Wenn ja, wann war das zuletzt?

Sind Sie deshalb schon mehrfach operiert worden? Bitte geben Sie ggf. jeweils die Jahreszahlen an:

Möchten Sie eine unverbindliche Beratung, oder steht bereits fest, dass eine Operation stattfinden soll?

Haben Sie Bilder für eine Computersimulation in das digitale Nasenatelier von Prof. Berghaus eingesendet? Wenn ja, wie lautet Ihr Alias?

Haben Sie bei den Mitarbeitern von Prof. Berghaus bereits einen OP-Termin vereinbart? Wenn ja, am:

Nehmen Sie blutdrucksenkende Medikamente ein? Wenn ja, folgende:

Gerinnungshemmende Medikamente? Wenn ja, folgende:

Haben Sie Allergien? Wenn ja, folgende:

Haben Sie andere Erkrankungen oder bestehen besondere Umstände, die wir vor einem Eingriff in Narkose kennen sollten? Wenn ja, folgende:

Wie sind Sie versichert

Allgemein / gesetzlich. Krankenkasse:

Privat / private Zusatzversicherung. Versicherung:

Keine deutsche Versicherung

Selbstzahler

Bitte denken Sie daran, uns rechtzeitig zu informieren, falls Sie den vereinbarten Termin nicht wahrnehmen oder verschieben möchten.

Vielen Dank, dass Sie diese Fragen beantwortet haben!
Wir freuen uns auf Ihren Besuch in der Privatpraxis am Maximiliansplatz.